sexta-feira, 10 de abril de 2009

EFEITOS ADIVERSOS A TRASFUSÃO DE SANGUE E HEMOCOMPONENTES. DIAGNÓSTICO E CONDUTA

CONSIDERAÇÕES GERAIS:
Hemoglobina (Hb): Manter entre 7,0 e 9,0g/dl de acordo com as condições clínicas do paciente.
1) R (relação paciente/controle do Tempo de Tromboplastina Parcial ativado) e RNI (relação paciente/controle do Tempo de Protrombina). No intra operatório e até 48 horas após a cirurgia manter R e RNI < 1.8.
a. Dose: PFC 10ml / Kg de peso corporal / dose
b. No Pós Operatório Manutenção: 15 - 20ml/ kg / 24 horas

2) Fibrinogênio: Manter >70mg/dl durante o período intra operatório e PO imediato (até 24 horas).
a. Dose: crioprecipitado 1U/10 kg peso corporal

3) Plaquetas: Transfundir Concentrado de Plaquetas (CP) se contagem for inferior a 50.000/mm3 no intra operatório e até 48 horas após cirurgia. Após a correção do R , RNI e Fibrinogênio e persistindo o sangramento, deve-se transfundir CP se contagem inferior a 70.000/mm3. Cirurgias com circulação extra corpórea (CEC) transfundir CP se a contagem for inferior a 100.000/mm3 , devido a presença frequente de disfunção plaquetária. No PO tardio (>72 horas) transfundir se < 30.000/mm3 somente na vigência de sangramento.
a. Dose: Concentrado de plaquetas 1 U/10 Kg de peso corporal

4) Sangramentos persistentes com coagulograma e número de plaquetas adequados:
a. Hipóteses:
b. Alteração de função plaquetária
c. Hipocalcemia
d. Hipotermia


Anexo 1:
Protocolo de Indicações de Hemocomponentes e Hemoderivados em Transfusão Maciça

Transfusão maciça
Transfusão maciça é definida como a substituição de uma vez e meia a volemia estimada do paciente num intervalo de 24 horas. A sobrevida é baixa quando se transfunde quantidades superiores a 50 U de hemocomponentes e a taxa de mortalidade é aproximadamente 50% nos indivíduos transfundidos maciçamente.
Os sintomas são decorrentes do quadro que gerou o sangramento associado às conseqüências da substituição da volemia sangüínea por substitutos do plasma e produtos hemoterápicos.

Alterações descritas nas grandes reposições volêmicas:
1 - Hemodiluição de fatores de coagulação e plaquetas.
2 - Coagulação Intravascular Disseminada (CIVD)
3 - Aumento da afinidade da hemoglobina ao oxigênio
4 - Alterações metabólicas
5 - Hipotermia do receptor

TRATAMENTO - CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS:
1. Reposição do Volume Circulante
Nas grandes perdas sangüíneas, a rápida restauração do volume circulante é fundamental, considerando que existe um aumento da mortalidade proporcional a duração do choque. Existe controvérsias com relação ao melhor produto para reposição nesta fase como cristalóides, gelatinas, drextran, hidroxietil starch (HES), albumina, etc. Na prática, a terapia combinada é recomendada, inicialmente a reposição com cristalóides, SF 0,9% ou Ringer, e a seguir estão indicados colóides (Tabela 1).
Nos sangramentos agudos a concentração de proteínas plasmáticas cai discretamente e por um curto período, conseqüência da perda e da mobilização protéica para o espaço extravascular. Nas grandes perdas, a albumina está indicada apenas quando outras soluções como HES, dextran e gelatinas já foram utilizados, sem resposta adequada.
Nas grandes perdas sangüíneas, a rápida restauração do volume circulante é fundamental, considerando que existe um aumento da mortalidade proporcional a duração do choque. Os critérios para reposição volêmica são os mesmos descritos previamente.
Importante enfatizar que, em pacientes com perdas agudas do volume circulante, a anemia é melhor tolerada que a hipovolemia .
A velocidade de infusão varia de acordo com a volemia do paciente, o coração e as condições hemodinâmicas. Indivíduos adultos sadios podem tolerar velocidades superiores a 100ml/min. A rápida infusão freqüentemente requer velocidade de fluxo maior que a gravidade pode proporcionar, como por exemplo: uma bolsa colocada a aproximadamente um metro de altura, com agulha calibre 17, leva a um fluxo de 40ml/min.
Nas situações em que a rápida infusão é recomendada ,está indicado agulhas de maior calibre, aquecimento do hemocomponente e bombas adequadas que proporcionam uma velocidade de infusão próxima a 500ml/min e não ultrapassam a pressão de 300mmHg sobre a bolsa de hemocomponente (pressão homogênea e controlada).

2. Coagulopatias
Os distúrbios da coagulação em transfusões maciças são causados principalmente pela hemodiluição de fatores da coagulação e plaquetas (protocolo de cirurgia eletiva).

3. Aumento da afinidade do oxigênio a hemoglobina
No sangue armazenado existe um declínio da 2,3 - DPG eritrocitária para menos de 10% após 14 dias da coleta, gerando um aumento da afinidade da hemoglobina ao oxigênio. A redução na liberação da hemoglobina para os tecidos é transitória, conseqüência de um aumento in vivo da 2,3 -DPG que ocorre poucas horas após a transfusão.


4. Alterações metabólicas
Os distúrbios metabólicos, acidose e hiperpotassemia, são conseqüência do citrato utilizado como anticoagulante nos hemocomponentes e do armazenamento do CH.
Uma unidade de sangue contém aproximadamente 3 g de citrato. Um indivíduo com função hepática normal pode receber até 01 unidade de hemocomponente a cada 5 minutos, sem nenhum cuidado especial. O fato do citrato ligar-se ao cálcio e magnésio pode, em raras situações como neonatos e hepatopatas, levar a hipocalcemia. A reposição do cálcio apenas esta indicada quando os níveis estiverem abaixo de 50% do normal.
No CH, o potássio aumenta aproximadamente 30 mmol/litro após três semanas de armazenamento. A hiperpotassemia pode ser encontrada após transfusões maciças e paradoxalmente a hipopotassemia é descrita, resultante do metabolismo do citrato para bicarbonato e conseqüente alcalose metabólica

5. Hipotermia do receptor
A rápida e maciça transfusão de produtos hemoterápicos de 1 a 6°C, pode induzir a hipotermia principalmente em politraumatizados , onde a área cruenta exposta geralmente é extensa . Cinco unidades de hemocomponentes transfundidos rapidamente são suficientes para gerar queda da temperatura corpórea. A hipotermia pode contribuir para arritmias além da piora da coagulopatia.
Na falta de correlação entre o sangramento do paciente e os resultados dos testes laboratoriais, deve se suspeitar de baixa temperatura corpórea interferindo na cascata da coagulação e função plaquetária, pois o coagulograma é realizado a 37°C.
Alguns cuidados gerais estão indicados como, cobrir o paciente, aquecimento do ambiente e em raras situações a transfusão de componentes aquecidos. O aquecimento deve ocorrer em equipamento com sistema de aquecimento a seco e equipado de termômetro e alarme, assegurando que a temperatura não ultrapasse 42°C. A indicação de aquecimento se restringe as situações em que a velocidade de infusão é igual ou superior a 50ml /Kg/hora.

Avaliação Imunohematológica
Requisição de concentrado de hemácias acompanhada de amostras identificadas (1 tubo seco e 1 tubo com EDTA) devem ser encaminhadas ao serviço de transfusão. De acordo com a urgência, definida pelo médico hemoterapêuta e/ou médico que esta atendendo o paciente, o hemocomponente poderá ser liberado sem completar todos os testes pré transfusionais . A definição do grupo sangüíneo do receptor é considerada imprescindível e pode ser realizada em 5 minutos.


Testes pré transfusionais:
Rotina:
· Na amostra do receptor: Determinação do grupo sangüíneo e a pesquisa de anticorpos irregulares.
· Na bolsa de CH : re-determinação do grupo sangüíneo (Re-DGS)
· Prova de compatibilidade

Emergência:
Quando for caracterizado emergência, 04 unidades de concentrados de hemácias poderão ser liberadas sem os resultados das provas de compatibilidade e da pesquisa de anticorpos irregulares. Esta situação define o “Alerta Vermelho” onde apenas a determinação do grupo sangüíneo do paciente e re-determinação dos grupos sangüíneos das bolsas são realizadas. A indicação de transfusão sem provas de compatibilidade completas deve ser compartilhada entre a equipe médica assistente e o hemoterapêuta.
Após a transfusão de 15 Unidades de CH em adultos a prova de compatibilidade pode ser suprimida, podendo a bolsa ser liberada após a re-determinação do grupo sangüíneo.
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